Hlásenie nežiaducich účinkov

Meno
Priezvisko
E-mail*
Profesionálna kvalifikácia*
Hlásenie nežiaducich účinkov
Vek a pohlavie osoby u ktorej sa prejavil nežiaduci účinok*
Muž
Žena
Opis nežiaduceho účinku a dátum výskytu*
Liek, o ktorom si myslíte, že spôsobil nežiaduci účinok (názov lieku, lieková forma a sila, dávkovanie, spôsob podania, začiatok liečby)
Číslo šarže
Konzultovali ste nežiaduci účinok s lekárom alebo lekárnikom? Prestali ste liek užívať? Ustúpil nežiaduci účinok a kedy?*
Stav kvôli ktorému ste tento liek užívali*
Prosím, napíšte zoznam všetkých liekov, ktoré ste užívali posledný týždeň pred výskytom nežiaduceho účinku, vrátane rastlinných liekov, vitamínov, antikoncepcie, atď*
Prosím, uveďte možné alergie alebo chronické ochorenia*
Ak ste žena, ste tehotná alebo dojčíte?
Ďalšie otázky?
Chceli by sme Vás informovať, že pri podávaní hlásení o nežiaducej reakcii spoločnosti KRKA, ktorú musíme spracovávať a trvale uchovávať podľa právnych predpisoch o liekoch, budete poskytovať osobné údaje. Vaše údaje použijeme iba na monitorovanie, analýzu a podávanie správ o bezpečnosti produktu. Nech sa páči, prečítajte si viac o ochrane osobných údajov tu.